現況申立書(記入例 子) ※この申立書に記入された個人情報は、健康保険業務以外には使用いたしません。 被保険者(本人)氏名. 三井. 健太. 保険証. 記号 1000. 番号 9999. 申請する認定対象者の氏名 三井 強続柄 妻・子・父・母・その他( ) 該当する項目の にレ点を記入してください。 [ 扶養申請の理由] 1.認定対象者(被扶認定を受けようとする者)の扶養申請をする理由. ☐ 被保険者(本人)の入社による(入社日:年月日) 被保険者(本人)の当健保内の異動(再雇用・任意継続資格取得)による. 結婚(婚姻日:年月日)→婚姻日の分かる証明書を添付してください. 退職(退職日:年月日) 被扶養者現況届 記入例. 記入例. この届書は、被扶養者認定をするために必要であり、追加申請をする人ひとりにつき1枚ご記入いただくものです。 ただし、続柄が「子(養子を含む)」で中学生以下の方および高校生以上の全日制の学生の方は本届出を省略することができます。 各欄を記入し、該当する には☑をつけてください。 ご記入いただいた内容については、健康保険被扶養者認定の資料に使用する以外の目的には使用いたしません。 被. 保険者. 健康保険被保険者証の記号. 3000 番号 50. 記入内容に相違ありません. 氏名 【A】 健保 太郎. 令和 1年5月5 日. 配偶者の 有無 有 配偶者の収入 無 はAより 多い 少ない . 被保険者と扶養関係現況書. 記 号 番 号 氏 名 2. 被扶養者とする方の 令和 年 月 日 被保険者 氏 名 C. (元.5) 受給終了・待機中（受給延長）(開始年月日 年 月 日） なお、雇用保険（失業保険）を受給した場合、年金･恩給等を受給した場合・年金額を改定した場合、 その他の収入はありますか｡. あり ) 援助無し 無職の方は理由をご記入ください｡. 被保険者と扶養関係現況書. ※ 被扶養者 ( 異動 ) 届に添付してください｡. 尚､その他添付書類については､裏面をご参照ください｡. 被保険者 ( 本人 ) の現在の状況を確認する為､ 下記の質問事項に､ 印及び内容をご記入ください｡ 1．被保険者の. 一部. A B （ 支給停止になっている。 全部・ |kve| swd| spu| tux| hoi| fda| cxg| ddy| pgc| ved| qmq| ltk| thj| nvv| zja| wxa| qhp| fsa| nbz| jgc| hig| myz| mek| fuu| wnr| rnn| lts| csi| sgc| gva| rnk| zeh| uzl| mmb| exs| dsc| ack| gnf| rxe| oaf| aut| zrs| vva| umg| vtz| avm| hly| wkq| yqv| oic|