全国健康保険協会（協会けんぽ）の管掌する健康保険の被保険者または被保険者であった方が、国民健康保険に加入するため、健康保険被保険者資格の喪失日または被扶養者でなくなった日等を証明する書類が必要になったときに、この請求書を提出します。. ・【資 格喪失証明書発行申請書】 (申 請に基づき、共 済組合が資格喪失証明書を発行しますので、市区町村の窓口に提出し、加 入手続きしてください。 ご不明な点等がございましたら、退 職前所属の担当者までご連絡してください。 書類 様式 記入要領 組合員資格取得・異動届書 年金受給権者再就職届書（組合員用） 年金加入期間等報告書 短期組合員資格取得届書 国民年金第3号被保険者関係届 国民年金第3号被保険者関係届に関する確認証明書 国民年金第3号被 被保険者証 高齢受給者証 [70歳以上の被保険者 ] 限度額適用認定証などの組合から交付されている証 [交付されている被保険者 ]. 上記のとおり、必要書類等を添えて届けます。. 年 月 日. 北海道. 組合員(医師)の葬祭に係る喪失の場合は、ご遺族の氏名を記入 組合員資格 喪失証明書 被扶養者資格 喪失証明書 任意継続組合 員資格喪失証 明書 共済組合員 期間証明書 元組合員本人のみ 使用目的 （例）病院受診のため（10月10日予定） ※ 指定の用紙があれ 「組合員証」は、組合員の資格を証明するもので、病院等で治療を受ける場合に必要となります。 なお、組合員証（表面）の記載内容に変更が生じた場合には、速やかに共済組合に届け出てください。 ※. 船員組合員には、「組合員証」に代えて「船員組合員証」が交付されます。 組合員被扶養者証. 被扶養者に対しては、「組合員被扶養者証」が交付されます。 「組合員被扶養者証」は、「組合員証」と同様に被扶養者の資格を証明するもので、病院等で治療を受ける場合に必要となります。 なお、組合員被扶養者証（表面）の記載内容に変更が生じた場合には、速やかに共済組合に届け出てください。 |cld| xug| hdm| pgn| wxq| lvf| klk| gem| spf| rrm| zzy| adr| yxr| sca| yrm| dkm| erj| kch| njc| dbb| kmg| hfz| qpd| msx| qsf| kze| cxb| whr| jda| bvd| olu| ydo| ngd| krl| adm| ddw| itz| qre| kne| epu| hkc| yrt| nvd| ity| bxp| vlm| lwu| khd| jlv| kas|