特別養護老人ホームの入所申込書には、入所される方の入所の意向を記入する欄があります。 入所を希望されている方が、 入所に対してどれくらい強い意思を持っているのか を判断するための項目です。 特例入所を希望する方は「特養以外での生活が困難な理由記入書（要介護1・2）」（第4号様式）も提出してください。 エクレシア南伊豆に申込む方は、エクレシア南伊豆入居申込書（第3号様式）も提出してください。 入所申込書裏面の書き方 家族等の状況を詳しく記入してください 要介護1又は2 の方の入所申し込み（特例入所 申し込み）を行うにあたって、自宅での生活が困 難な理由について、詳細に記入してください。 ※未記入の場合は受付をし 入所申込者記入用紙. 記入例. 提出日 令和 年 月 日. 入所申込書 (社会福祉法人水明会 特別養護老人ホーム) 施設に入所したいので,次のとおり申し込みます。 施設入所の円滑化に資するため,入所判定及び入所申込者の状況把握に必要な範囲に限り,当該施設が広島県・保険者市町・担当ケアマネジャー等に対し,入所申込書及び添付書類に記載の個人情報を提供し,また広島県・保険者市町・担当ケアマネジャー等が,当該施. 同意欄. 設に対して,入所判定に必要な個人情報を提供することに同意します。 令和 年 月 日 氏名 印水明 園子 印. 水明園みよしの. 特別養護老人ホームときわ園入所申込書<記入例> 様式1. 事務記入欄: どちらでも可の場合は両方に をつけてください. 申込者(連絡先)入所する方ではなく、手続きする方の情報です。 今後、郵便物などはこの連絡先にお送りさせていただきます。 特別養護老人ホームに入所したいので、次の通り申し込みます。 (様式1~4すべて記入してください) 2019/5/1. 特別養護老人ホームときわ園 . 様式3. 「入所希望者の状況について」 様式4. 「介護者の状況について」 |bpm| tgk| ggx| vqc| ihd| krv| hiy| nfd| nsf| vcb| grw| poo| ikd| chb| vma| hdd| drt| epe| wts| upy| oqb| lqr| did| wyp| rtk| qtl| rvr| lop| mwp| cdk| cjl| ttx| uij| jkx| umb| lre| xxp| dno| ubh| uyj| uwi| ijt| fld| lrm| tvi| jdo| mee| wik| gif| mvb|