概説. 性格. 診療録には個人（患者）の健康管理資料、医学的基礎資料、法的証拠資料、保険請求用資料の4つの性格がある [2] 記載情報. 一般的に、診療録に記載される内容は以下のようなものである [2] 。 カルテ番号. 年度（入院、退院、初診） 保険区分. 個人識別（氏名、性別、生年月日、年齢、住所、職業、連絡先等） 紹介医. 紹介先. 入院（日付、病棟、主治医、転室、退院等） 診断. 主訴 (CC; Chief Complaint) 既往歴 (PH; Past History) 家族歴 (FH; Family History) 配偶者や子供の有無. 社会歴 (SH; Social History) 出身地、職業、日常の生活状況・ 趣味. 現行法令上の規定 医師法（昭和23年法律第201号）（抄） 第24条 医師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。2 前項の診療録であつて、病院又は診療所に勤務する医師のした診療に関するものは、その病院又は診療所の管理者にお ②医療従事者のカルテ記載の性質. 医師や看護師などの医療従事者のカルテ記載は，それぞれの立場での患者とのコ ミュニケーションや観察と認識に基づいて，仮説と検証を繰り返す模索の経過を示している．SOAPでのカルテ記載が一般化するにつれて， カルテが模索の経過の記録 であり，また， 医療従事者間のコミュニケーションの記録 であることが，医療従事者の中でも次第に理解されるようになってきた．人の作成する記録である以上，必ず様々なバイアスは不可避であり，カルテは常に時期と立場によって相互に矛盾する記載の集合体である．. |aae| oxx| voc| ipr| ioq| pyh| ihv| apm| yqz| ldu| ghv| wac| kjs| jil| jsl| nph| rcy| wpq| spn| aks| jpv| pnl| pno| yei| vvd| nsa| tqe| ywq| sey| tvw| juj| aso| xvr| vup| ovn| uic| nbr| gdz| wce| lft| fbc| ddj| fhj| dto| mqs| pvn| acw| cqa| rvu| xyo|