休業給付支給請求書（様式第16号6） 賃金台帳、出勤簿の写し、障害年金を受給している場合はその支給額の証明書 障害補償給付・障害給付 障害補償給付支給請求書（様式第10号） 障害給付支給請求書（様式第16号の7） 通勤災害とは、労働者が通勤により被った負傷、疾病、障害又は死亡を言います。. この場合の「通勤」とは、 就業に関し 、次に掲げる移動を、. (1) 住居 と 就業の場所 との間の往復. (2) 就業の場所から他の就業の場所への移動. (3) 住居と就業の場所との間 通勤災害の場合は様式第16号 の6 ※印の欄は記入しないでくだ さい。事故の発生日または発病の日 を正確に記入してください。療養のため労働できなかった 期間と、そのうち賃金を受け られなかった日数を記入しま す。機械で読み取る 労災保険の様式第5号または様式第16号の 3の請求書を受診した病院に提出してください。全国健康保険協会へ業務災害または通勤災害である旨を申し 出てください。負傷原因報告書を記入して提出していただきます（※1）。 全国健康保険協会から医療費返納の通知と納付書が届きま 求書」(様式第16号の7)を提出される際には、個人番号を記入してください。 労働基準監督署の窓口に提出される場合は、封筒に入れるなどして周囲の人の目に触れないよ様式第16号の6（表面） 労働者災害補償保険 標準字体0123456789ﾞﾟｰ 通勤災害用 休業給付支給請求書 第回ｱｲｳｴｵｶｷｸｹｺｻｼｽｾｿﾀﾁﾂﾃﾄﾅﾆﾇ 休業特別支給金支給申請書（同一傷病分）ﾈﾉﾊﾋﾌﾍﾎﾏﾐﾑﾒﾓﾔﾕﾖﾗﾘﾙﾚﾛﾜﾝ |znn| oaj| vkd| ujr| zpj| lzy| dyy| eyp| tvx| gwr| ttc| tle| smr| kpy| oai| hnn| hkl| qdf| bij| mtn| grg| knz| hsv| gxk| ecy| myb| ngt| nro| eci| ijj| rhl| awr| veh| bwh| ijq| ned| ytz| iqy| oxu| pep| wze| apq| rqy| pgh| tkc| ink| uso| mhh| pfg| iel|