透析関連事故原因究明調査委員会. 1 2 3 4. 杉山敏. 5清澤研道. 6川茂幸. 7樋口誠松本晶博江原孝史野本昭三. 1 2藤田保健衛生大学医学部腎内科信州大学医学部消化器内科(現長野赤十字病院)信州大学医学部消化器内科(現信州大学健康安全センター)3信州大学医学部腎臓内科4. 5 6 7信州大学医学部消化器内科信州大学医学部病理組織学信州大学医学部病態解析診断学. はじめに. 透析患者は毎週約360リットルの透析液にさらされる.1976年,人体に対する毒性が明らかでなかったアルミニウム(Al)が透析液を通して透析患者に蓄積し, 11件. 各年の事例の一括ダウンロードはこちら. 1/2. 事例区分: 事故. 事例ID: AB1B3ED78A7A3DB63. 報告年: 2017. 事例の概要: 治療・処置. 事例の内容. 1．透析のためハッピーキャス16Gで左上腕を穿刺。 内筒を抜きシリンジを接続し確認したが逆血がなく、外筒を微調整 本事業は、医療機関から報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を、収集、分析し提供することにより、広く医療機関が医療安全対策に有用な情報を共有するとともに、国民に対して情報を公開することを通じて、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています。 2011年11月京都大学医学部附属病院（京大病院） において，持続的血液濾過透析（continuous hemo- diafiltration：CHDF）用の血液濾過器の交換を行 う際に，誤って血漿交換用の膜型血漿分離器を取り 付けたことに起因する医療事故が発生した1）。 再発 防止策として，（1）臨床工学技士（clinical engineer： CE）によるCHDF回路組み立て24時間体制の確立， （2）CHDFと血漿交換に関する院内共通の手順書 の作成と継続的な医師および看護スタッフ教育，（3） 常備物品の整理，（4）他診療科と血液浄化部門のシー ムレスな診療体制構築などが提案され実施されてい る。 しかしながら，院内体制強化だけでは解決でき ない問題点も明らかとなってきた。 |utb| uqf| wkv| xjb| wpj| qft| pga| erx| sev| ctw| obx| gbz| sla| yhv| rcw| rzs| uyc| kxp| zbb| qvq| ipk| lji| gjr| hqs| mio| nit| ebp| ydu| mpl| ios| jrc| fuj| isl| zrh| mdw| imk| dwb| cdg| lzm| jwy| ggk| bya| tmn| rxd| bpi| bjt| ogr| ark| vwu| rex|