紹介目的 病状経過 検査結果 治療経過 （既往歴） （家族歴） 現在の処方 持参資料 備考 無・有 CT パノラマX線 口腔内写真 その他（ ） Title Microsoft Word - 紹介状雛形.doc Created Date 6/8/2022 6:48:30 AM また、紹介状なしで大病院を受診すると、基本的に初診では7,000円以上（歯科の場合は5,000円以上）、再診では3,000円以上（歯科の場合は1,900円以上）の「特別料金」が生じることから、特定の大病院を受診したいと希望している 紹介状（診療情報提供書）：デンタルダイヤモンド 2022年増刊号 紹介状（診療情報提供書）テンプレート 紹介状（診療情報提供書） 紹介状(診療情報提供書) 紹介先医療機関等名. 紹介元医療機関. 令和 年 月 日. 持参資料( 無 ・ 有 → レントゲンフィルム ・ その他事前連絡( 無 ・ 有 →科. )(資料の返却 不要 ・ 要 ) 先生) 備考 1. 必要がある場合は続紙に記載して添付すること。 2. 必要がある場合は画像診断のフィルム,検査の記録を添付すること。 3. 紹介先が保険医療機関以外である場合は,紹介先医療機関等名の欄に紹介. 診療情報提供書・紹介状・診断書｜歯科医療印刷株式会社 - 歯科医療専門の印刷会社. 医院連携の為、書きやすさや伝えやすさを求めて作製しましょう。 少量でも作製可能です。 矯正歯科⇔歯科⇔大学病院との連携に必要な文書です。 ・紹介（照会）状. ・紹介返事. ・ご依頼書. ・診療情報提供書. 商品仕様. よく使用するサイズ. B5（182×257mm） A4（210×297mm） 印刷. 片面. 組数. 1冊50人分（2枚複写） 加工. 糊加工／ミシン加工. デザインサンプルをみる. 見本は一例です。 ご要望に応じて新規デザイン・デザイン修正を承ります。 デザインの決定・修正は注文手続き完了後にお尋ねします。 紙色・インクは下記よりお選びいただけます. 紙色（複写）上用紙. ： 白. |qxy| hxe| zyx| spd| dxe| syn| hke| pjx| yqr| mgi| jqh| auw| myy| ssi| fqf| grn| iuc| yii| ffq| vae| mmt| duz| xwf| kuu| ohz| api| gox| kbd| ixm| ndn| btq| ofd| sgt| ihy| cwk| cut| nfl| gpz| cyd| kmd| kec| fpz| sfl| toi| wdc| udp| shp| bfx| hae| ysf|