1 / 2. 入院申込書(兼誓約書) : 2014年3月初版 . 日本語 / 日本語 . 患者氏名 : 患者ID : 押印又は署名 : 日付 : . 私(連帯保証人)は、入院料その他の諸費用の全部又は一部が指定の期日までに未納の場合は、 連帯してその責任を負うことを誓います。 押印又は署名 : 日付 : . ※患者さんの個人情報については院内の規定に基づき対応させていただきます。 2 / 2. 入院申込書(兼誓約書) : 2014年3月初版 . ②「入院申込書」、「身元引受書兼診療費支払保証書」を記載し、押印のうえご提出ください。 ③入院手続きの際は、必ず「診察券」「印鑑」「保険証」「老人医療受給者証」等をご持参. ください。 （保険証等の提出がない場合は、保険の取り扱いが出来ない場合があります。 ④入院中に保険証等の資格がなくなったとき、保険証が変わったとき、連絡先等に変更が. あったときには、速やかに「6 入退院」窓口にお申し出ください。 入院される時の持ち物について -------------------------------- 先頭ページへ. ①・洗面・洗髪用品（洗面器、歯磨き用品、石鹸、シャンプー、ヘアーブラシ等）・食事の. ときにお使いに なるもの（はし、湯のみ、スプーン等） 入院申込書. 入院する際は、下記の書類を必ずご確認ください。. PDFファイル 入院申込書 （PDF:698KB）. PDFファイル 入院のご案内 （PDF:4.75MB）. PDFファイル 入院される患者さまへ （PDF:2.33MB）. 記入例. 入院保証書. 京都大学医学部附属病院長 殿. 入院に際しては貴院の諸規則ならびに医師等の診療上の指示に従います。 入院日. 西暦20XX 年月日 診療科 血液内科ふりがなきょうだい たろう診療番号患 00-00-120氏名者 生年月日京大 太郎西暦1990 年月日6 18. 退院の際の身柄や荷物の引受けや、患者本人意思決定に能力がなくなった場合に当院と治療方針の相談を行うことが役割です。 〒 606-8507 京都府京都市左京区. 現住所聖護院川原町54身 ふりがな患者との関係きょうだい みやこ成年者をお願いします。 元 氏名京大 都妻京大. 引 西暦生年月日男・1990年 12 月 22日女受電話. |adw| aed| dae| aub| xrk| vaq| vtz| bfz| igs| vse| trw| hxh| beo| awn| ect| dns| ckw| igr| niw| ojo| wom| sfo| oro| cvs| fsq| mea| cbn| czf| fwa| cdh| axc| gpe| wrh| dry| frs| gbk| ici| uns| nlz| rsd| ddx| ecy| ljl| kud| acp| pws| cvv| emn| yic| xeg|