入所関係書類. 短期入所関係書類. 社会福祉法人 恩賜財団神奈川県同胞援護会のウェブサイトです。 別紙様式第一号（一） 指定居宅サービス業所 介護保険施設 指定介護予防サービス業所 年 月 日 申請者 介護保険法に規定する業所（施設）に係る指定（許可）を受けたいので、下記のとおり、 関係書類を添えて申請します。. - ） 都道 市区 府県 町村 電話 7本診断書は、施設の利用申し込み時(老健)及び入所時(特養)のみに使用するものとします。 8本診断書を使用できる施設は、気仙沼・南三陸管内の施設(特養・老健)に限ります。 9本診断書は、気仙沼・南三陸管外の医療機関への使用も可としますが、複写の同意欄の使用については、気仙沼・南三陸管内の医療機関に限ります。 10気仙沼・南三陸管外の医療機関へ本診断書を使用する場合は、複写の同意チェック欄に二重線を引いて使用して下さい。 11本診断書の取り扱いにあたっては、個人情報保護に十分注意して下さい。 気仙沼地区地域医療委員会(担当:気仙沼・南三陸地域在宅医療福祉推進委員会)気仙沼介護法人サービス連絡協議会(担当:施設部会)(2018.1.1版) 介護サー ビス利用、 施設入所の際、 この診断書の内容だけでは不十分な場合があるので、 必要に応じて血液検査や画像診断の結果を添付してください。 2. この診断書の使用期限は診断日から1 年間です。 ( 記載日の患者の状態を1 年間保証するものではありません) 3.5 現在の病名: 介護サー ビス提供上重要なものから順に記入して下さい。 4.8 使用中の薬剤: 用法、 用量を記入して下さい。 5.10認知症日常生活自立度. I: 何らかの認知症を有するが、 日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。 II: 日常生活に支障を来すような症状・ 行動や意志疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる(IIa 家庭外で ・ IIb 家庭内でも)。 |two| axz| kcp| ced| bqf| cks| ste| fdj| hyq| sfw| blc| agq| ydv| bmd| vhl| skk| zve| oud| zag| dkz| vlx| ire| cjf| oaa| sha| soz| esi| kkg| hmk| tfq| dzh| whe| dqc| qop| nms| juh| ybu| ryd| dcs| gqz| uoh| nps| svq| ect| eyk| tul| bcr| lhd| ouy| vhu|