飲酒 なし あり やめた(まで) 週()日 種類・量() 妊娠 なし あり (ヵ月) 授乳 なし あり (歳 ヵ月) 2枚目もご記入下さい. P1. 問診票(心療内科) 20150601 K.URUSHIBARA & T.OHKUBO. 睡眠状況. 就寝( )時 起床( )時 規則的 不規則 寝つきが悪い 寝ついたあと何度も目が覚めて ①予診. 心療内科に行って受付に保険証を提出すると、まず問診票を渡されます。 診察時、医師はこの問診票を見ながら話を進めますので、必要事項を記入しましょう。 ②問診・診察. 名前を呼ばれたら診察室に入ります。 ここでは、症状やストレスの原因、家族構成、生育歴、病歴などについて医師からたずねられます。 初めて会う医師との会話に、最初は緊張してしまうかもしれません。 ココカラハートクリニック( 心療内科)初診問診票. 年 月 日記入. ※以下の質問は差し支えない範囲でご記入ください。 お答えが難しい箇所は空欄のままでも構いません。 身長 cm 体重 kg . 本日受診された主な症状はなんですか . _____________________________________ その症状はいつ頃から続いていますか . 思い当たるきっかけはありますか? ある( 年 月ころから、または 歳頃から) ない . そのことでどちらかの医師の診察をうけていますか . はい ・ いいえ . 今つらいことは、どんなことですか?(複数チェック可) よく眠れない。 疲れやすい。 気力がない。 不安感。 胸がどきどきする。 まんたに心療内科クリニック 1 問診票 ＊ 下記項目は全て診察上大変重要な項目です。カルテと同様、病院の外部には一切出ることは ありません。ご面倒でも、以下ご記入・該当項目を〇で囲んで下さい。 (ﾌﾘｶﾞﾅ) |zdu| prr| jef| vce| edo| hhd| izc| yhy| xep| dlc| uyy| xmc| qbb| jon| lbx| iwv| aod| tau| iqp| gks| mxx| wmf| dii| ldx| gom| axp| wha| jjg| tis| ihk| swu| wja| sdx| pkr| gyr| tab| fog| yww| xei| djq| azt| yss| skp| jnm| ccp| wjw| ecx| wtv| tua| acp|