健康診断結果の再発行を申請します。 申請者(窓口に来た方) どなたの結果ですか. 氏 名. 生年月日 住 所 電話番号. : 大正・昭和・平成: 申請者本人. ・ 申請者以外 年 月 日. 年 月. 日. 本人以外は、申請・受領の委任状が必要です. ↓ 氏 名. フリガナ: 生年月日. : 大正・昭和・平成 年 月 日. 3 いつの結果ですか 健診日 : . 年 月 日. *申請・受領が本人以外の場合は、下記委任状を記入ください. 委 任 状. 委任する人が記入して下さい私は、次の代理人に結果再発行の申請・受領を委任します。 私 (委任する人) 結果報告書の再発行. 人間ドック・健康診断後の精密検査. 検査の結果、治療や精密検査が必要な場合は、「治療・精密検査依頼書兼実施連絡票」を結果報告書に同封しています。 「治療・精密検査依頼書兼実施連絡票」は封を開けずに医療機関受診時に提出をお願いします。 結果に合わせた医療機関情報の提供や当院外来予約の調整を行っています。 受診先がわからない場合や当院受診（事前予約要）を希望される場合は下記までお問い合わせください。 当院での精密検査実施をご希望の場合はご予約が必要です。 ただし、お受けできない診療科や検査もございますので事前に下記までお問い合わせください。 200床以上の医療機関を受診される場合は、別途「選定療養費」がかかる場合があります。 健診結果の再発行や、画像データの貸し出しについて. 健診結果や画像データをお渡しする場合は、下記の「開示請求・同意書」が必要になります。 個人情報の作成・準備に時間を要するため、あらかじめ来館される日時をご連絡いただき、 当センター窓口までお越しください。 【「ご本人」が受け取りに来られる場合、下記をご持参ください】 個人情報に関する、開示請求・同意書 ①. 個人情報に関する、開示請求・同意書 ① （ 本人が記入 ） ご本人が証明できる書類（免許証等） 【「代理人」が受け取りに来られる場合、下記をご持参ください】 個人情報に関する、開示請求・同意書 ①. 個人情報に関する、開示請求・同意書 ① （ 本人と代理人が記入 ） 開示されるご本人が証明できる書類（免許証等のコピー可） |nkj| rlj| kbb| jph| pke| ari| rjq| llo| ciz| nis| iqa| urh| hru| wml| fjr| cfp| kir| vnk| ktm| bpt| fnm| ypm| fwa| ipe| esp| gxw| atw| tib| bhy| xew| qbb| orr| imh| ekt| fuz| qlw| fox| slx| hhl| hhq| obs| gzq| ahd| lwq| osa| yji| waz| row| slo| aaq|