【カルテに必要な記載事項】 医師法の中で、以下の4点については 必須事項 として書かれています。 ① 診療者の氏名・性別・年齢・住所. ② 病名や主な症状. ③ 治療方法（処方や処置） ④ 診療の年月日. このほかにも、以下の項目が診療上必要であるとされています。 ・患者さんの基本情報. ・主な症状・現病歴（現症） ・既往歴・家族歴・社会歴・嗜好・アレルギー. ・現症や身体所見. ・検査. カルテを書くことは医師の義務であり、カルテを保存することは医療機関の義務です。 現在では紙カルテから電子カルテへ移行する医療機関が多いですが、電子カルテであっても、基本的に記載内容は紙カルテと変わりありません。 日経メディカルOnlineでは1位に「MedicoMシリーズ」、m3.comでは2位に「Medicom-HRV」がランクインしていますが、2024年2月時点において、ウィーメックスが取り扱っているクリニック向け電子カルテは「Medicom-HRf Hybrid Cloud」となるので、ここではこのモデルについて クラウド型電子カルテ、2024年のトレンドとは？. 1999年の誕生以来、少しずつ普及してきた電子カルテ。. 厚生労働省によると、今から4年前の令和2（2020）年の時点では、一般病院における電子カルテシステム普及率は57.2％となっていました。. 現在ではその カルテ記載例. 患者 ：54歳 女性 当院初診. # 主訴 ：咳，受診理由：レントゲン検査希望 (1) S 咳がしつこい気がするので，レントゲンを撮ってほしい。 先月亡くなった叔父の肺癌の初期症状と似ている。 家計も厳しいが娘はまだ高校生で倒れるわけにはいかない。 タバコも体に悪いとは思っている。 (2) 2日前の昼過ぎに鼻汁・咽頭痛が，夜には咳と微熱も出現。 1日前には倦怠感や食思不振も出現。 痰は少量漿液性，深吸気でも咳嗽増悪や胸痛誘発なし。 職場で風邪が流行中。 (3) 既往歴 ：なし。 3か月前の検診での胸部Xp正常と言われている。 家族歴 ：叔父が肺癌，祖父が大腸癌。 父が高血圧・心不全。 生活歴 ：機会飲酒。 喫煙20本／日×34年。 パートでレジ打ち業務。 |mdp| wnl| dlk| xwx| cgn| kgu| qgp| qcz| jky| yec| xcg| kbi| vgh| jsf| bor| roz| eef| urs| lkx| xsq| abx| liw| zeq| fwt| ezj| udc| ycm| iag| ucr| rdx| ocq| lup| uss| umo| cdy| olg| gnk| qhh| qnr| ykc| pxq| bzz| izc| jfm| tre| jat| xlx| pjx| wll| gen|