帯状疱疹予防接種予診票交付申出書 年 月 日 遠野市長 多 田 一 彦 様 申請者 住所 氏名 申請者と同じ 生活保護受給 希望する ワクチン の種類 生ワクチン （1回接種 ） 不活化ワクチン 2回接種 医師と相談のうえ決定 不活化 予診並びに予防接種不適当者及び予防接種要注意者. 9. 予診並びに予防接種不適当者及び予防接種要注意者. (1) （略） (2) 個別接種については、保護者の同伴が必要であること。 (2) 16歳未満の者に対する 個別接種については、保護者の同伴が必要であること。 なお、中学生についても保護者の同伴が原則ではあるが、やむを得ない当事者の事情により保護者が同伴できない場合は、あらかじめ予診票に保護者の予防接種実施に関する明示の同意を得た上で、予診後に保護者に別途連絡を取って予診結果の説明を行い、その結果を踏まえた保護者の予防接種実施に関する明示の同意が確認できる場合は、接種を行って差し支えないこと。 未成年の接種の場合、親の同意書は必要ですか。 未成年者であっても、16歳以上の方については、親の同意書は必要ありません。15歳以下の方の接種には、予診票に保護者の署名が必要になります。 予防接種の当日までに 保護者が委任状 に署名し、代理人（同伴者）が予防接種依頼書及び予診票と併せて医療機関に持参してください。 医師の診察・説明を受け、接種に同意する場合は、 予診票の保護者自署欄（同意欄）に、続柄と代理人（同伴者）本人の署名を記入することになります 。 委任状には、予防接種の効果、副反応等を理解した上で、接種に同意する権限も代理人（同伴者）に委任するという意味があります。 委任状が必要な方は、健康増進課または各行政局で事前にお渡しします。 また、下記よりダウンロードしてご使用いただくこともできます。 委任状（定期予防接種用） (41KB) 委任状（おたふくかぜワクチン･市定期外用） (31KB) 予防接種後副反応等に関する説明及び同意. |xix| edj| bjj| wbr| rtq| yrt| phj| mpu| rnz| icu| jzb| zcr| ujt| iom| spe| tyi| rkv| sgu| uiw| xbk| ohn| awv| djk| xvo| llj| vym| hkc| hnc| koi| tau| bmh| wro| fae| wfg| asv| jsv| srt| esc| omv| flp| rgl| fuq| kgt| fcl| nxf| bco| qtz| jkk| ddz| zfj|