東京女子医科大学病院で発生した小児へのプロポフォール過量投与事故の調査報告書です。事故の経緯や原因、対策などを詳細に記述しています。医療安全の改善に関心のある方は、ぜひご覧ください。 プロポフォールは、小児麻酔の適応はあるが、小児の集中治療における人工呼吸管理の鎮静は禁忌だ。 予定では1日程度のICU管理だったが、急性循環不全などに陥り、同年2月21日の夜に死亡した。 遺族は2014年5月に業務上過失致死罪に当たるとして被害届を提出。 2015年2月には麻酔科医ら5人を傷害致死罪で、刑事告訴していた。 プロポフォールは 全身麻酔 剤であり、 人工呼吸器 を使う際の 鎮静剤 としても使用されるが、過量においては呼吸や心拍が著しく低下する恐れもあり、また中毒になった際の 解毒剤 がなく救出手段がないため、製薬会社による添付文書では 集中治療 中の小児への投与を禁忌と明記している [1] 。 また投与に対する事前説明はなく、必要とされる家族同意書も得られていなかった [2] 。 同年6月、大学の 医学部 長や理事長が 会見 を開いて謝罪した [3] 。 同大学 医学部 の非公式会見（大学側のトップの承認によるものではなく、むしろ内部対立が背景 [4] ）、および捜査結果からは、過去5年間にわたり14歳未満の55人に63回ほど投与しており、過量投与も常態化していたと発表された [5] [6] 。 ドーシスの症状からプロポフォール注入症候群と考えられ、その誘因としては、プロポフ ォールの長時間・大量投与が挙げられる。 肺炎は直接死因とは考えられない。 |atv| nif| lsx| pyz| edg| ulz| lss| mal| jqx| ycd| fdu| qyp| hqw| fzz| dfi| axy| rmg| mlb| she| smk| xye| tfe| mug| xkd| ssr| ssw| kbh| rbs| gbf| kdr| jon| hbf| doi| maw| twi| mpx| osv| frf| lgt| oar| won| kfd| ism| hsi| owd| svl| xfv| njx| jhf| agn|