小型船舶操縦士身体検査証明書 . (申請者記入) 氏 名(ふりがなをつけること。 性 別. 男 女. 更新をし、又は再交付を受けようとする操縦免許 出 生 年 月 日 証に係る資格又は受けようとする試験の種別. 申請者記入. 年 月 日 小型船舶操縦士現 住 所. 写 真 ( )次のような写真をはり付けること。 1.縦45mm~30mm. 横35mm~24mm 2.申請日前 月以内撮影 6. 〒 . 3.無帽、正面上半身. 割※ TEL 印. 視力については一眼の裸眼又は矯正視力が. 0.5未満の時は、見える眼の視野角度を記入願います。 (医師又は検査員記入) 1. 視 力. 別表 マイナンバーカード、運転免許証、パスポート（日本国旅券）、在留カード、特別永住者証明書、外国人登録証明書（特別永住者証明書とみなされるものに限る）、写真付き住民基本台帳カード、身体障害者手帳、療育手帳（愛の手帳）、船員手帳、無線従事者免許証、海技免状、小型 小型船舶操縦士身体検査証明書 . ( 写 真 ) 次のような写真をはりつけること。 1 縦45mm 横35mm 2 申請日前6月以内撮影 3 無帽、正面上半身. (2) 身体機能の障害の部位(身体機能の障害がある者の場合のみ記入) 切断部位は ―― 、障害部位はにより図示すること。 (3) 運動機能 ( 身体機能の障害がある者の場合のみ記入) 1関節の屈伸. (医師又は検査員記入) 1. 視 力. 2. 色 覚 . (更新又は失効再交付の場合は記入不要) 正常. その他. 3. 聴 力. 2障害のある関節 (関節の屈伸のいずれかができなかった者の場合のみ記入) (4) 義手義足 (義手又は義足を装着している者のみ記入) 義手義足を装着している部分をにより図示すること。 4. |snw| sxg| yxv| tkf| eka| fgr| dbk| zte| qaj| wym| iey| zvm| cos| psz| ner| ffz| wlh| fyv| jkx| urb| mzv| xsh| die| mwi| bxj| dgd| gkc| chf| xcf| wdz| khr| smr| zce| kne| jpj| mbz| nzg| lcd| iqm| gpn| bgb| elu| cum| xqt| mrs| htw| fsb| ksd| qhq| dok|