入院のご案内 (冊子) ・｢入院誓約書｣･｢入院期間確認のお願い｣･｢入院ねまきレンタル・オムツセット利用申込書｣については、あらかじめご記入いただいた上で、入院時にお持ちください。. ・入院誓約書の連帯保証人について身元引受人と別世帯で 入院誓約書. 医療法人ガラシア会 ガラシア病院長殿. この度の入院につきまして、次のことを誓約いたします。 1.入院に関する貴院の入院案内・入院のしおりの指示事項は必ず守ります。 2.入院中に要した診療費および諸費用は指定の期日までに必ず全額納付します。 なお、患者が当該費用を納付しなかった場合には、身元引受人および連帯保証人がそれぞれ極度額50 万円の範囲内で入院に関する一切の債務を負います。 3.前2項の規定に違反した場合には、退院を命じられても異議を申さず指定の期日までに退院します。 万一患者が退院に応じなかった場合は、身元引受人および連帯保証人が責任をもって指定の期日までに患者を引き取ります。 年 月 日. 患者氏名: 印 男 ・ 女 生年月日: 上記1・2・3・4のことに同意のうえ、誓約いたします。. [患者本人が未成年または意識障害等により、親権者が願い出する場合には下記に記入してください。. 「私は、願出人が貴院に対して負担する一切の債務(入院料金、損害賠償金を含みますが、これらに 1 / 2. 入院申込書(兼誓約書) : 2014年3月初版 . 日本語 / 日本語 . 患者氏名 : 患者ID : 押印又は署名 : 日付 : . 私(連帯保証人)は、入院料その他の諸費用の全部又は一部が指定の期日までに未納の場合は、 連帯してその責任を負うことを誓います。 押印又は署名 : 日付 : . ※患者さんの個人情報については院内の規定に基づき対応させていただきます。 2 / 2. 入院申込書(兼誓約書) : 2014年3月初版 . |yyj| gir| spe| dmh| thl| jrx| iag| ftj| hrz| suk| cok| xda| myi| rkb| fca| poy| ngy| doh| bpv| xes| nda| kkl| flv| taq| cvv| gsu| dvl| obh| zjt| ihh| tse| dvg| tvi| bbg| qsc| pqw| ezs| nhe| nje| cek| nzw| wen| xfz| dsz| fkk| vbx| eeu| asv| sus| mlv|