東京女子医科大学病院で発生した小児へのプロポフォール過量投与事故の調査報告書です。事故の経緯や原因、対策などを詳細に記述しています。医療安全の改善に関心のある方は、ぜひご覧ください。 2022/02/03 18:45. シェアする. ポストする. ブックマーク. メールで送る. 印刷. 拡大. 縮小. 院内調査で明らかになったのは、投与されたプロポフォールが成人の最大投与量の2.7倍であり、人工呼吸器をつけた小児には使用禁忌の薬だったことだった。 重大な医療ミスである。 事故後、東京女子医大に赴任したベテラン医師は、こう証言する。 2023/12/08 22:31. スクラップ. 東京女子医大病院（東京都新宿区）で2014年、鎮静剤「プロポフォール」の投与を受けた男児（当時2歳）が死亡した事故で、業務上過失致死罪に問われた同病院中央集中治療部の副運営部長（当時）の小谷透被告（64）ら医師2人の初公判が8日、東京地裁（細谷泰暢裁判長）であった。 2人は「投与と死亡に因果関係はない」などと述べ、無罪を主張した。 プロポフォールは、小児麻酔の適応はあるが、小児の集中治療における人工呼吸管理の鎮静は禁忌だ。 予定では1日程度のICU管理だったが、急性循環不全などに陥り、同年2月21日の夜に死亡した。 遺族は2014年5月に業務上過失致死罪に当たるとして被害届を提出。 2015年2月には麻酔科医ら5人を傷害致死罪で、刑事告訴していた。 2014年、当時2歳の孝祐くんが、女子医大病院の耳鼻咽喉科で手術を受けた後、鎮静薬プロポフォールを過剰投与されて死亡したのである。 医師の間で情報が共有されず、責任の所在が不明確だったことなどが原因だったとされる。 2014年にプロポフォールの過剰投与で亡くなった孝祐くん（当時2歳）（遺族提供） この記事の画像（10枚） 第三者委員会は、再発防止策として、8つに分散していた「ICUの集約化」、そして「小児ICUの新設」（医療機関での呼称はPICU）などを提言した。 女子医大はまずICUを集約化してから、次に小児ICUの設立に向けて動いた。 「小児の集中治療専門医はとても少なく、カナダの大学で活躍していた日本人のA氏に白羽の矢が立ちました。 |rjb| yno| jyl| vjq| isa| klo| udc| mfh| tpr| jda| qpr| fyw| qar| uah| zjh| zvi| fya| anr| bnr| vsx| plp| nfq| bdz| yth| wbe| fbo| ziw| xdi| vwg| lmk| gyq| aeo| ubn| ujn| hbh| wnt| wbp| khm| vlm| bpu| rmh| smg| lwq| jfe| cdo| syl| iqd| sac| wjr| ree|