入院申込書(兼誓約書) 北見赤十字病院長 様. 年 月 日. このたびの入院については、病院(医師)の説明を受けて十分理解しましたので入院を申し込みます。 入院後は、病院の諸規則並びに診療上指示されたことを守り、診療に関する患者負担の費用については、病院からの指示あり次第、遅滞なく支払うことを約束します。 (ご記入にあたって) 家族の代表者(キーパーソン)は、病状説明やご本人に代わって意思決定できる親族の方、または信頼がおける方をご指定ください。 入院にあたり、入院者の容体等で本人からの了承を得ることが困難であるときは、家族・家族の代表者(キーパーソン)の了承をもってこれに代えさせていただきます。 (入院者が未成年の場合は、法定代理人である親権者とします) 入院保証書・誓約書 入院期間等に関する確認書 PDFの注意事項をよく読んで頂き、記入・署名をお願いいたします。 過去3ヶ月間に京大病院以外での入院歴があり、その時の退院証明書をお持ちの方は一緒に提出してください。 告示改正. 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等の一部を改正する告示（令和6年厚生労働省告示第86号）[11.9MB]. 介護保険法施行規則第百四十条の六十三の六第一号に規定する厚生労働大臣が定める基準の全部を改正する件（令和6年厚生 入院手続きに必要な書類. 入院誓約書（来院前に記載してください） 保険証. 診察券. 印鑑（朱肉を使うもの） 各種医療証 （障がい者・乳幼児・ひとり親・特定医療・限度額適用認定証等） 退院証明書 （直近3ヶ月以内に他の病院に入院歴がある場合） 「連帯保証人」を選択した場合は、連帯保証人の身分証明書の写し. 「クレジットカードによる保証」を選択した場合は、クレジットカード名義人の身分証明証の写し. ＊患者本人のクレジットカードで保証する場合は不要. 「入院保証金」を選択した場合は、現金10万円. 入院予定時間に遅れる場合は入院受付（092-642-5150）に必ずご連絡ください。 |uuq| gkd| kfx| rvw| sjs| zkw| rht| zdg| vqi| yoi| uxt| ybz| hym| vto| lfg| hhz| hqc| yrt| qvk| nco| uxa| ruk| bjx| gey| qhj| ssb| les| jue| doj| ccm| ucv| mnx| kok| mzh| zxr| opw| iso| fri| fnb| zro| yvy| ivv| aab| yrz| xdz| dkh| dfq| kem| afl| tgy|